新聞回顧（2022.05.27.）《讀者投書》花蓮魏姓男子投保國泰人壽癌症險，罹癌理賠「前後反覆」，訴請金融消費評議中心評議；國泰人壽：本次事故提供的診斷書或文件並非治療癌症！
國泰人壽5月25日行文財團法人金融消費評議中心，指稱相對人魏君辯稱110年12月2日至111年3月31日期間門癌症診醫療未經申訴云云；相對人魏君的律師李文平，111年5月底已將補充意見書送交金融消費評議中心，認為國泰人壽所謂的「未經申訴」云云顯屬刻意刁難，國泰人壽顯然違背最大誠信原則，保險應遵循最大誠信原則！
律師李文平補充意見書內容大致如下：
壹、程序部分：相對人辯稱110年12月2日至111年3月31日期間門癌症診醫療未經申訴云云，惟查：
一、申請人就110年9月1日至110年11月25日期間以同樣之癌症門診醫療為原因，提出申請及申訴在案，業經相對人拒絕理賠，可預見相對人就同樣爭議但不同期間（即110年12月2日至111年3月31日）之癌症門診醫療也會拒絕理賠，果屬無訛，即無須再浪費彼此時間，基於同一爭議一次解決，併以申請評議書之送達，作為請求給付保險金之申訴，請相對人一併表示意見。
二、相對人以申訴先行原則辯稱評議不合法云云，要讓申請人重跑一次請求程序，顯屬刻意刁難，蓋因金融消費保護法第13條第2項係規定就「金融消費爭議事件」向金融服務業者提出申訴，而所謂「金融消費爭議事件」在本案係指申人因治療癌症而接受中醫科門診醫療是否符合契約第十六條之約定？申訴人既已前提出申訴遭拒絕，於本案金融消費爭議事件即係針對上開爭議為評議，自然符合金融消費保護法第13條之要件。
三、退言之，倘若相對人就110年12月2日至111年3月31日期間之癌症門診醫療保險金同意理賠者，申請人則認同此部分相對人既已同意理賠而無爭議，即無提起金融消費評議之必要。
貳、實體問題：契約第十六條未排除癌症之中醫科門診治療，保險契約有利於被保險人之解釋，亦應如此：
一、契約第十六條：「癌症門診醫療保險金被保險人於本契約保險責任開始後的有效期間內經診斷確定罹患癌症，未住院而在醫院接受癌症門診治療者，每日門診本公司按每一投保單位新台幣伍佰元乘以約定投保單位數後計得之金額，給付「癌症門診醫療保險金」。契約第一條第2項：「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。」
二、臺灣高等法院93年度保險上易字第12號民事判決：「按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條定有明文。經查，兩造間系爭保險契約內容，就門診醫療保險金之給付，並未排除以中醫科門診治療之方式。而上訴人單純抗辯中醫對於癌症治療無療效，並未積極舉證證明以實其說（中央健保局函文，僅表示因中醫係依辯症論治，依當時病況給予處方，故無法僅由處方判定治療乳癌之療效，並非指該治療無任何治療癌症之療效）。況被上訴人就診之萬芳醫院亦屬市立教學醫院，並有健保給付，倘中醫治療對於癌症無任何助益或療效，中央健保局應無給付之理，是上訴人辯稱中醫治療對於癌症治療無療效而拒絕給付前揭門診醫療保險金，顯屬無據。」本案保險契約內容，就門診醫療保險金之給付，並未排除中醫科門診治療之方式。
三、臺灣桃園地方法院99年度小上字第41號民事判決：「本件上訴人雖以系爭保單條款第22條其承保範圍無疑義，指摘原審適用保險法第54條第2項，有違民事訴訟法第222條第3項之規定。惟所謂論理法則，係指依立法意旨或法規之社會機能就法律事實所為價值判斷之法則，而所謂經驗法則，係由社會生活累積的經驗歸納所得之法則而言。依據系爭保單條款第22條固已載明「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症」而必要之門診治療費用為系爭保險契約承保之範圍，然所謂「癌症引起之併發症」是否包括「癌症化療引起之併發治療」，顯然並全無疑義，又按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則，此為保險法第54條第2項所明定，系爭保險契約就此項法律之規定，自無排除不予適用之理由。」本案契約第十六條約定「未住院而在醫院接受癌症門診治療者」僅約定「接受癌症門診治療」即可，更無區分是直接治療癌症或其他，更應為有利於被保險人之解釋。
四、臺灣高雄地方法院102年度保險小上字第1號民事裁定：「…..而認屏東醫院上開中醫治療之目的在於消滅癌細胞，預防復發，因系爭契約第15條約定所稱之「以癌症為直接原因」，是否應以癌症已復發為必要，或以預防癌症復發所為之治療，改善症狀亦屬之，並未明確規範，依系爭保險契約第1條第2項約定，應為有利於被保險人即原告之解釋，應認被上訴人已因罹患癌症切除腫瘤，後續目的在於消滅癌細胞，預防癌症發生之治療行為，亦符合兩造系爭契約條款所約定之「以癌症為直接原因」要件，被上訴人請求上訴人給付上開門診保險金，即屬有據；…」
五、相對人雖提出貴中心109年度評字第496號評議決定云云，惟查，該評議案件基礎事實與本案無關也不同，對本案無拘束力，且本案保險契約第十六條之約定，亦無以直接治療癌症為限，相對人自不得單方增加契約所無之限制。
参、保險應遵循最大誠信原則。相對人就申請人因癌症而接受中醫科門診治療，相對人也都曾依約理賠在案，證明相對人就理賠條件無意見，是同意申請人接受中醫科門診治療與癌症治療有其必要性與合理性。然相對人現在之態度前後反覆，何以現在改不理賠？完全沒有任何道理，相對人否定相對人自己以前之決定，顯然違背最大誠信原則（禁反言）。
此致
金融消費評議中心
