楊克峰口述         蔣彤雲整理記錄

風險管理是指可規避的風險，陳肇敏上將於總司令任內曾經推動「風險管理」，創下連續2年「零失事」的優異飛安紀錄，足見飛安零失事並非不可能。

FOD

民國73年初，我被派往美國南加州大學航安班受訓，前後10個月，73年底回國，先回二聯隊41中隊任作戰長，同時換裝F-104，後調總部飛安組，再調中正理工學院航空工程管理系任教，學員大多為儲備飛安官，也有各部隊的部隊長、大隊長、副聯隊長階層參加主官班受訓，兩年半後思索離開飛行越久，只會距離實務越遠，遂向總部反應想回部隊， 76年，調至花蓮16中隊任副隊長一職。

副隊長管的是飛安和機務室，一年後調督察室副主任，花蓮基地聯隊長是許將軍，聯隊每個月召開訓練檢討會，在會中談理論沒用，長官認為他們的飛行時間比我多的多，願意聽我說理論的人不多。

曾經一段期間，花蓮基地先後在三個半月內發生多起FOD，損壞了數具發動機，聯隊長還因此在總部每個月召開的訓練檢討會中報告，聯隊長返回部隊要我給交代，我回答沒法給交代，因為每當事件發生後包括飛機和現場全已經過處理，我要求萬一再發生FOD，任何人都不能碰飛機，連拖機都不行，必須保留現狀等我來處理，聯隊長因此很光火，問還需要等下一次嗎。

我在美國南加州大學航安班除了學習預防還學失事調查，我把前面FOD事件立案，調查發現大部分FOD發生在地面，且幾乎都在跑道附近。

不出一個星期又一架發動機FOD ，我通知誰都不能接近飛機，帶著督察室修護官火速開車抵達現場，問飛行員事發經過，飛行員答覆這架飛機正要起飛，鬆煞車，不到500呎「碰！」一聲FOD，於是放棄起飛，滑回、關車。

抽絲剝繭找肇因

我跟著進場修，修護官拆下發動機，我仔細檢視，發現裡面都是發動機的材料，均為壓縮葉片鈦合金的細碎的東西，F-5的J-85發動機非常脆弱，有一點異物進入，發動機極易被打爛。 

F-5發動機渦輪段前端有個燃燒室，前段壓縮氣體與燃油混和後進入燃燒室，燃燒後的氣體經過渦輪噴嘴，噴到後段渦輪定子葉片，噴嘴不會動，外物就算被壓縮機打爛了，往後噴出，通常也會留在渦輪定子葉片處，定子葉片有固定角度，角度不對，渦輪會失速，這和壓縮葉片會失速是同樣道理，渦輪有三層渦輪，每一個渦輪有定子和轉子，經過熱段燃燒過程，金屬碎片會卡在定子週邊。(F-104的J-79發動機軍用推力可達7460轉/分鐘)。

我在燃燒室附近找到少許銅屑，銅不耐高溫，發動機啟動後，銅若長時間處於高溫中易溶掉變形 ，因此發動機裡不可能有銅的零組件，我找來發修資深總班長和發修分隊長，二人證實發動機裡確實沒有銅的零組件，但是在發動機裡發現有銅是事實，不同的專業會有不同的機具和接觸面，於是分別找人詢問，尋找銅的來源。

我用幾天時間，逐一排除飛行衣拉鍊、口袋裡的銅板、抽絲剝繭鎖定輪胎上的氣嘴蓋，車子會上跑道頭只有follow  me和夜航班的車子，另外跑道頭也停了數輛車子，我到飛管中隊檢查 follow  me、夜航班的車子、和停在跑道頭所有車子輪胎上的氣嘴蓋，都在，沒少，於是縮小範圍從飛機上找銅。

結果赫然發現有飛機輪胎氣嘴蓋不見了，通常飛行前後飛行員和機工長會進行360度檢查，飛機輪胎氣嘴蓋遺落是很嚴重的疏失 ，這是線索一。

除了輪胎的氣嘴蓋是銅製，飛機上的減震支柱一半是油一半是氣體，若減震支柱氣壓不足，必需打氣加壓，每一個減震支柱都有一個氣嘴蓋，這個氣嘴蓋也是銅製，我把基地所有飛機的氣嘴蓋全部檢查一遍 ，發現有幾架飛機減震支柱竟然缺了氣嘴蓋， 這是線索二。

打氣是機械兵負責的工作，我找來機械兵，指示他檢查每一架飛機氣壓表，並為之補氣，機械兵拖了一個氮氣瓶，逐一檢查每一架飛機氣壓表，把氣補足到標準為止，他按照平日打氣程序，最後把氣嘴蓋拴緊，過程中，做得並無瑕疵。

減震支柱的氣嘴蓋是黃色六角形，我從這個六角形思索為什麼是六角形，不是圓形也不是方形，一定有其道理，我找來中隊機務長，要求看check list(檢查清單) ，機務長強調機械兵無論上課或工作時均按照規定手持check list，照表操課並無不對，我持後勤司令部技令處所翻譯的中文技令，翻至氣嘴蓋操作那一頁，上面說明打氣後應將蓋子上緊，我問修護官有無原文 check list，修護官說有，但是在大隊技令室，中隊沒有原文 check list。

我向大隊技令室要了一本原文書，一看就找到了問題，原文check list說明除了用手扭緊外，還必須用三分板手再轉270度，手雖能上緊氣嘴蓋，但是比較用三分板手再轉270度，力道是嚴重不足的。

找到問題，我在聯隊飛安會議中向聯隊長報告，並提出改正辦法，先找來三個中隊的機務長、總班長、機械兵 ，實作中 ，我按照原文技令說明給機工長和總班長聽，機械兵從頭開始一個步驟一個步驟做，做完後要他們回到各中隊把所有飛機確實檢查一遍，機械兵和機工長必須按照原文檢查清單上面要求，將所有飛機的氣嘴蓋重新用三分板手再轉270度，鎖好，才能放飛。

飛機的氣嘴蓋沒有鎖緊，這是技令翻譯問題，當時教官拿的是中文檢查清單，並未看原文，機械兵當初就是這麼被指導，我向聯隊長許將軍報告，事情到此不能算結束，基地裡機械兵工作時手持中文check list，省略原文上面記載還要用三分板手再轉270度這個重要動作，這情形別的聯隊也可能發生，我把案子報到空軍總司令部，由飛安組下令後勤司令部技令處，逐字逐句重新翻譯，落實檢查清單上所有的翻譯作業。

之後再也沒有發生地面FOD，直到1年7個月後，一次空中打箭靶，飛機在15000呎高空因吸入箭靶碎片造成FOD。

起落架故障

72年一個夏天，當時我是48隊飛安分隊長，一架F-100A起落架經常故障，常在空中緊急釋放才成功放下，因為是重複故障，我不信找不出原因，跟著進場修，拆下起落架，把飛機頂起來，我就蹲在飛機下方，技令攤開在地上，盯著場修按照技令一個步驟一個步驟檢修，連桿轉幾圈，扭力多少磅，數字就是按照技令要求這麼準確，每個步驟都不落掉，終於找出問題，原來是連桿的扭力板手磅數不足，處理好裝回去，我親自試飛，試飛沒問題才交給其他飛行員。 

這架飛機起落架放不下來且重複故障，不容忽視，我跟著飛機進場修一步一步按照技令上的數據修理，之後再也沒有發生起落架放不下來情形，我的結論是，飛安要好，包括部隊長官每一個人都要認真追根究底，這就是態度。 

我喜歡追根究底，或許正因為這樣的工作態度，聯隊長唐飛將軍舉薦我前往美國南加州大學航安班受訓，當時出國受訓必須少將作保，唐將軍還是我的保證人 。

T2  reset

73年底回國，至11大隊任飛安官同時換裝F-104， 74年元月調41中隊任作戰長，一天沈先康駕駛一架F-104，擔任兩機領隊實施雷達攔截訓練，長機空中發生T2Reset，立刻停止訓練率僚機返航。

油門鎖在103.5轉速，因為油門鎖住，這時收油門沒用，要靠轉彎帶G力 ，或放減速板才能減速，沈先康先將速度減到300浬下，放take off flaps，同時通知塔台飛機故障情況，申請緊急落地，僚機先行返航，消防車、救護車第一時間全部集結跑道待命處，完成待命。

小康在長五邊，用減速板控制速度，240浬以下放起落架，保持take  off flaps長五邊 195浬進場，touch down立刻收油門、關車，關車後因無公用液壓會影響鼻輪轉向和煞車，他努力保持飛機在跑道中線飛馳，適當速度下釋放阻力傘，最後飛機安全停止，一切平安。

F-104飛行過程中，非正常情況中形成T2 reset，原因多半來自於BLC ，BLC所導引出來的17級壓縮空氣在襟翼上排除擾流，增加飛機升力減低進場速度，過程中放在landing flaps (落地襟翼) 會出氣，如果管子有受損脫落漏氣，熱空氣進入發動機艙，不正常熱氣流進來，艙溫升高會造成火警燈亮，亦造成T2 reset，這時飛行員必須立刻判斷是真火警，或是因BLC導管出氣引起壓縮熱空氣進入發動機艙內，所造成火警燈亮的假訊息 。

F-104的J-79發動機是個很特殊的設計，超音速飛行，過程中飛機會穩定進氣，穩定加速，不至於產生問題，當進氣溫度達70度，油門會自動設定在103.5(正負1)轉速，惟加速過程中一旦形成 T2 reset，就算油門收到IDLE，油門依然鎖住無法改變轉速，欲解鎖唯一辦法是關後燃器，把當時高的馬赫數減小，空氣進氣量減少，形成進氣溫度低於攝氏70度，重新定位會解除，所以一旦T2 reset，欲解開只有減速一途。

非正常情況下一旦發生T2 reset，要立刻呼叫塔台要求返航緊急落地，長五邊進場，這時不能放landing flaps，萬一是出氣導管破裂造成出氣不均勻，放landing flaps反易造成飛機翻滾，這時要採取take  off flaps(起飛襟翼) ，195浬加當時重量和風速，進場速度大，這時飛行員處置要非常謹慎，控制好速度，放起落架，由於是緊急落地，塔台要管控不可有其他飛機起降，飛機在長五邊利用減速板控制進場速度與高度，維持195浬進場安全速度，落地時立刻關車，放阻力傘，萬一阻力傘破了，要立刻放捕捉鈎，並保持飛機在跑道中線，連串處置都要隨機應變當機立斷，才能將自己放在最安全的地方，這都是TO上說明的處置方法 。

飛機安全落地拖回棚場，我跟至棚場追查，飛機卸下後半部機身，果不其然，的確是發動機BLC導管脫落，造成此一事件 。

魚骨理論

通常發生飛安事件，總認為是骨牌效應，一件事情造成另外一件事情，然後造成連串事情，我認為魚骨理論才正確，飛安事件非單一因素，是多重因素造成，從多重因素中抽絲剝繭追根究底，最後找出根本原因，把每個因素一項項改正，飛安才能提升，才會進步，飛安工作沒有投機取巧，只有紮紮實實一步步落實 。

當初在八聯隊飛安會議上提出FOD發生原因是減震支柱氣嘴蓋的螺帽吸入發動機裡，但是未獲聯隊長採信，他說氣嘴的螺帽怎麼可能吸入發動機裡，這種事從來沒發生過，他是長官，面對他的質疑我啞口無言，但是經過我持原文check list說明除了用手扭緊外，還須用三分板手再轉270度，後來並將基地裡所有飛機的氣嘴蓋重新用三分板手再轉270度，鎖好，才放飛，之後1年7個月再沒有FOD則是不爭的事實。 

飛行員自學校畢業站在飛行線上，常聽學長再三強調莫非定律，大家也都懂莫非定律，但是遇到問題時如何decision-making 決策訂定，如何problem-analysis 問題分析，甚至potantial problem-analysis 潛在問題分析，如何用在實務上，落實到每一個很細節的部分，把原因改正，至關重要 。

我存在的價值

我在美國南加州大學航安班受訓 期間，另外接受噴射發動機失事調查，這讓我對噴射發動機結構有更深入的了解，結束南加大航安班8個月訓期，前往奧克拉荷馬州ENID空軍基地實作2個月，在奧克拉荷馬州ENID空軍基地受訓，訓練紮實，回國後曾經提出很多美國實作案例給空軍參考，16中隊副隊長任內管理飛安和機務室，我帶著修護官、機務長，親力親為，書上怎麼寫就怎麼做，100%紮紮實實，這是對飛安工作的熱誠。

我知道如何提高飛安，但是調查過程中無法肯定的就直接報告長官我無法100%確定造成的原因，但是不諱言，主官的意識形態往往影響調查結果，我只能安慰自己憑良心做飛安調查，盡心盡力為空軍做事，不在意過程中是否被人挑語病否定我的調查結果，當初空軍送我出國受訓，補助我全額學費和生活費，那是一筆不算少的經費 ，我不能辜負唐將軍對我的提攜，不能辜負空軍對我的栽培，我更在意的是自己存在的價值和對空軍的貢獻。

陳肇敏上將總司令任內曾創下「零失事」優異飛安紀錄

陳肇敏上將在總司令任內，曾經指派李貴發將軍前往美國考察陸海空軍和陸戰隊4個軍種風險管理措施與執行情形，發現美軍推動風險管理對軍中有很大幫助，李將軍考察回國後向陳上將報告，並擬訂風險管理作為，總司令部通令全軍各單位加強執行風險管理，尤其要督導飛安工作， 89年起積極推動風險管理，至陳上將卸任總司令，曾經造成連續兩年飛安零事故的優良飛安紀錄，足見飛安零失事並非無法達成。

97年，陳上將於國防部長任內更全面於三軍推動風險管理，空軍司令部歷年來頗為重視飛安風險管理作為，持續執行風險管理，風險管理大原則是每個部隊都要認知面對的情況，高階、中階的管理和督導必須結合低階的實作，越難的工作越要落實 ，才能防範未然。